Zorgverzekeraar moet ongecontracteerde zorg vergoeden bij falen wachtlijstbemiddeling

Je wacht al weken op behandeling terwijl je weet dat er een behandelaar in de buurt plek heeft. Alleen...die behandelaar heeft geen contract met jouw zorgverzekeraar en vraagt daarom een eigen bijdrage. Moet de zorgverzekeraar die zorg dan toch volledig vergoeden?

Volgens zorgtoezichthouder NZa (Nederlandse Zorgautoriteit) wél, maar alleen onder bepaalde voorwaarden. Zo moet je kunnen aantonen dat je langer wacht dan de maximumnorm van 4 weken op een intakegesprek en 10 weken op behandeling (Treeknorm). En moet je om zorgbemiddeling hebben gevraagd bij je zorgverzekeraar. Verder moet je bewijzen dat de zorg die de zorgverzekeraar je aanbiedt niet passend is (bijvoorbeeld niet de behandeling die je nodig hebt, te ver reizen). Het kan zijn dat de zorgverzekeraar je binnen 4 weken bemiddelt naar een zorgaanbieder die wél een intake kan doen maar geen behandeling biedt. Dan geldt vervolgens weer dat er binnen 10 weker door de zorgverzekeraar bemiddeld moet worden naar een aanbieder waas een behandeling geboden kan worden.

Een heel gedoe dus, en het is belangrijk dat je bewijs verzamelt. Dus zorg dat je de zorgverzekeraar altijd per mail om zorgbemiddeling vraagt. En laat de niet-gecontracteerde behandelaar ook om bevestiging vragen bij je zorgverzekeraar dat je om zorgbemiddeling hebt gevraagd.

Dat het erg ingewikkeld kan zijn om je gelijk te krijgen ervoer een patiënte die snel terecht kon bij een ongecontracteerde behandelaar. Zij spande een rechtszaak aan omdat haar zorgverzekeraar de behandeling niet volledig wilde vergoeden. De rechter stelde de verzekeraar in het gelijk omdat die wél op tijd had bemiddeld naar een zorgaanbieder die wel geen passende behandeling had, maar toch binnen 4 weken een intakegesprek kon doen.

Het goede nieuws is dat de rechter de Treeknorm van 4 en 10 weken echt als maximumtermijn erkende. Belangrijk: de wachttijd start vanaf het moment dat de huisarts de verwijzing verstuurt.

Kom je er niet uit? De Consumentenbond geeft nog een aantal tips: je kunt melding doen bij de NZa of een klacht indienen bij de Stichting Klachten en Geschillen. Verwacht daar op korte termijn niet teveel van: de NZa bemiddelt niet voor individuele burgers en een procedure bij de Stichting Klachten en Geschillen kan.....maanden tot anderhalf jaar duren.

Wij van Stichting Recht op GGZ willen heel graag weten of zorgverzekeraars ook daadwerkelijk de kosten van een ongecontracteerde behandelaar volledig vergoeden als de maximale wachttijd wordt overschreden. We kunnen deze informatie namelijk weer meenemen naar onze rechtszaak. Meld je daarom bij ons met je ervaringen met dit probleem!