Waarom het bekostigingssysteem funest uitpakt voor mensen met psychische aandoeningen: uitleg via het Zorginstituut

De prikkels in de gereguleerde marktwerking belemmeren de toegang tot behandeling voor patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen, wordt inmiddels breed erkend. Nu ook weer heel recent bij een bijeenkomst van het Zorginstituut Nederland. Hieronder zie je een dia van de presentatie van Hilde Taverne waarin ze dit glashelder uitlegt. Voor alle duidelijkheid: het gaat hier uitsluitend over ggz. Kijk even met me mee en begin linksboven: 

-De risicoverevening (RVE) compenseert niet goed voor de "zware ggz cliënt".

Dat wil zeggen: normaal gesproken worden zorgverzekeraars gesubsidieerd met tientallen miljarden vanuit het zorgverzekeringsfonds, om te compenseren voor het feit dat ze iedereen als premiebetaler moeten accepteren, ook patiënten met hoge zorgkosten. Deze subsidie wordt per premiebetaler berekend op grond van persoonlijke kenmerken (bijv leeftijd) en zorggebruik het jaar ervoor. Dit systeem heet 'risicoverevening'. Alleen: vanwege de onvoorspelbaarheid en chroniciteit van het beloop van ernstige psychische aandoeningen werkt dit systeem voor die groep niet goed. 

Daarom (pijl naar beneden):

-Verzekeraar loopt risico op (met name) zware ggz-cliënt. Dus de verzekeraar lijdt verlies op die patiënt omdat de subsidie, in tegenstelling tot de ziekenhuiszorg, niet toereikend is. Wat doet de zorgverzekeraar? Volg de pijl naar rechts:

- Risicobeheersing via contracten: lage omzetplafonds (dwz een laag jaarbudget voor de zorgaanbieder), lage KPUC (gemiddelde prijs per patiënt), verlagen van tarieven of het percentage van het tarief, en een doorleverplicht, dat wil zeggen dat een "zware" patiënt in behandeling moet blijven, ook al is het bedrag dat de zorgverzekeraar ervoor biedt ontoereikend. Daaruit volgt (volg de pijl naar rechts)

-De zorgaanbieder loopt risico op niet-vergoede kosten. Verlies dus. Om dit verlies te beperken gebeurt er dit (volg pijl naar boven)

- Risicobeheersing via de zorg (voorkomen dat de aanbieder failliet gaat): een aanmeldstop vóór het bereiken van het omzetplafond en een prikkel tot cliëntselectie. In de praktijk gaan zorgaanbieders al remmen op intakes als het omzetplafond in zicht komt, want de patiënten die al in behandeling zijn moeten óók doorbehandeld worden. En met strenge exclusiecriteria proberen zorgaanbieders de zwaarste (en dus 'duurste') patiënten buiten de deur te houden. 

Met als trieste gevolg (pijl naar boven)

-Cliënt kan niet in zorg komen terwijl er wél plek is. Je kunt zelfs nog een pijl terug naar het begin trekken want

- Het financiële verlies op de patiënten met de ernstigste klachten leidt tot afstoten door zorgaanbieders van (hoog)specialistische teams die voor deze groep nodig zijn. Dus inmiddels: (ga naar links) aanbod > vraag

Heel hartelijk dank voor deze geweldige infographic Hilde!

Triest is dat deze funeste cascade twintig jaar geleden al voorspeld werd. De oplossing ook. Dat kan alsnog. Bekostig behandeling van de EPA groep uit een rijksbijdrage.